[判決分享]全殘後醫療險理賠爭議

作者bluekizuki (一直在念保研所中)

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標題[判決分享]全殘後醫療險理賠爭議

時間Wed Nov 24 11:10:23 2010

前言全殘後醫療理賠一直是個爭議點，如果條款未特別規定，主約理賠過後，其下的附約就跟著失效了，『皮之不存，毛將焉附』，不過這個案例有趣的地方在於，受益人並未提出主約的全殘理賠金申請，保險公司就徑自把理賠金給付給受益人，然後主張醫療附約失效，後續醫療理賠一概不理，目前這案子到二審，所以後續也不知保險公司還會不會上訴，『皮之不存，毛將焉附』就是保險公司律師的論點，而原告是委由經紀人公司的業務員代打的，原告方主張不合一般程序，也找了原始業務員作証，攻防之間，保險公司律師曾提出兩個主約消滅，附約也失效的判決，但『舉証之所在，敗訴之所在』，偏偏這兩個判決，都有經過主約理賠金申請的程序，所以最後…原告暫時是贏了，整個判決文如下…我想應該不少人會END…哈【裁判字號】 99,豐保險簡,1 【裁判日期】 991104 【裁判案由】給付保險金【裁判全文】臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　 99年度豐保險簡字第1號原　　　告　乙○○ 法定代理人　甲○○ 被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人　丙○○ 訴訟代理人　王士銘律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年10月21日言詞辯論終結，判決如下：主文被告應給付原告新臺幣肆拾參萬貳仟元及自民國九十九年五月十五日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。本判決得假執行，但被告如以新臺幣肆拾參萬貳仟元為原告預供擔保，得免為假執行。事實及理由一、原告方面：（一）原告於民國（下同）90年6月7日投保被告公司祥安終身壽險（保單號碼00000000000，下稱系爭保險契約）及附加新住醫療保險附約Ｃ計劃Ｃ，給付分為每日病房費新台幣（下同）1,500元、手術限額67,500元、住院醫療費用限額45,000元、日額型住院醫療終身健康保險附約每日 1,000元、出院500元，合計每日住院金為3,000元，及重大疾病豁免保費、附約延續等。詎原告於96年8月24日因跌倒意外受傷後，經由行政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）開刀治療，再轉到行政院衛生署彰化醫院、台中光田醫院、童綜合醫院、中山太原醫院持續不斷治療，直至 98年8月28日經豐原醫院林文祥醫師認定原告為腦內出血導致中樞神經系統機能障害。原告於97年8月21日至98年2 月6日期間住院於行政院衛生署彰化醫院、台中光田醫院、童綜合醫院，住院日期共計144日，惟被告公司拒絕給付住院理賠金，以每日3,000元計算，被告公司應給付 432,000元（1443000＝432000）。原告嗣於98年10月26 日經鈞院98年度禁字第370號裁定宣告為禁治產人，由原告之配偶甲○○擔任原告之法定監護人，為此依系爭保險契約法律關係，請求被告如數給付等語。並聲明：被告應給付432,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年5月15日起至清償日止按年息5%計算之利息。（二）對被告抗辯之陳述：（１）被告公司未經原告提出全殘理賠之申請，亦未取得被保險人認殘後相關理賠文件，即自行給付全殘保險金予受益人，關於此爭議財團法人保險事業發展中心已做出說明：「經本委員會審視所附資料後，提供相關意見如下：查系爭三商美邦祥安終身壽險第10條及三商美邦人壽世紀領航萬能終身壽險第13條均約定：『要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之．．．．』，由上述條款約定可知，保險事故發生之通知係課要保人、被保險人及受益人負擔之義務，保險公司應於受理保險金給付之請求後，始有依約給付保險金之責任。按保險契約存續期間未發生約定之保險事故，或縱令所約定之保險事故發生後，受益人未履行契約約定應檢附証明文件申請理賠之協力義務者，保險公司依約自毋庸承擔給付保險金之責任，若因此逾越保險法第65條規定之請求權時效，其不利益亦應由請求權人即受益人承擔。查系爭契約條款已明確記載受益人須檢附相關証明文件向保險公司提出理賠申請，始得依約理賠，契約並因給付全殘廢保險金後終止，惟條款並未賦予保險公司有主動給付保險金後終止契約之權利。現系爭公司為避免日後持續負擔傷害醫療保險金之給付責任，未待受益人檢附文件提出理賠申請，即逕行以被保險人符合系爭條款約定之全殘條件，而欲給付殘廢保險金後終止契約，不但違背保險契約權利義務關係之基本架構，更無異變相行使法令未允許之保險契約終止權。．．．」。（２）由民法債務清償的角度來看，依民法第309條第1項：「依債務本旨，向債權人或其他有權受領人為清償，經其受領者，債之關係消滅。」之規定，債之關係消滅必須符合「債務人依債之本旨清償」及「經債權人或其他有權受領人受領」等要件。本件原告於98年7月14日前並未向被告公司申請給付全殘廢保險金，亦未受領該筆保險金，並不符合前開規定中「經債權人或其他有權受領人受領」之條件，是於98年7月14日前因受領該筆保險金後衍生之保險契約終止效果並未發生，此時原告至多僅負須依民法第234 條規定之受領遲延責任，不得謂系爭保險契約已生終止契約之效力。二、被告則以：（一）原告於96年8月24日發生意外事故後，被告公司於97年8月 7日依據原告法定代理人所提供的97年7月21日豐原醫院診斷證明書及被告公司自行調查之調查報告，認定原告的狀況已經符合完全殘廢的給付條件，被告公司於97年8月13 日即通知原告法定代理人領取全殘給付500多萬元，但原告法定代理人不接受原告符合全殘的情形拒收，被告公司於97年10月15日再次以書面通知原告法定代理人領取全殘的保險金，原告法定代理人一直拖到到98年7月14日才收受全殘理賠金。被告公司既然於97年8月13日即對被保險人提出給付全殘保險金，主約於斯時即發生終止之效力，附約亦一併隨同終止，係原告法定代理人拒絕受領，應由原告自行負受領遲延責任。（二）被保險人是否全殘應該是事實認定的問題，只要被保險人的身體情形經被告公司認定符合全殘的條件，要保人或受益人請求全殘保險金的消滅時效就已經開始進行。依系爭保險契約第15條約定，被保險人於繳費期間內符合完全殘廢情事者，被告公司給付完全殘廢保險金時，契約效力就終止，並無約定須要保人或被保險人提出申請，也沒有說需以醫師的鑑定為認定要件；至於系爭契約第16條是約定要保人或被保險人提出申請時所需繳付的文件資料，並非約定要由要保人或被保險人提出申請後，保險公司才有給付完全殘廢保險金的義務。三、法院之判斷：（一）訴狀送達後原告不得將變更或追加他訴，擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文，本件原告原起訴請被告給付417,000元及自97年8月21日起至清償日止按年息5%計算之利息，於言詞辯論中擴張聲明為請求被告給付432,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，核諸上開規定，並無不合，合先敘明。（二）兩造不爭執之事項：（１）原告（要保人及被保險人均為原告）於90年6月7日投保被告公司系爭保險契約及附加醫療保險等附約，合計每日住院金為3,000元。（２）原告於96年8月24日因跌倒意外受傷經由豐原醫院開刀治療後，再轉到彰化醫院、台中光田醫院、童綜合醫院、中山太原醫院等多家醫院持續治療，迄至98年8月28日豐原醫院林文祥醫師開立「中樞神經系統機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命之日常生活活動，全需他人輔助」之診斷証明書。（３）原告於97年8月21日至98年2月6日期間住院於彰化醫院、台中光田醫院、童綜合醫院，住院日期共計144日。（４）被告公司於97年8月13日通知原告法定代理人領取全殘給付500多萬元，但原告法定代理人拒收。（５）被告公司於97年10月15日再次以書面通知原告法定代理人領取全殘的保險金，原告法定代理人迄至98年7月14日才收受全殘理賠金。（６）原告於98年10月26日經本院98年度禁字第370號裁定宣告為禁治產人，由原告之配偶甲○○擔任原告之法定監護人。（三）本件原告向被告公司請求給付自97年8月21日至98年2月6 日間住院日期計144日之住院金432,000元，為被告公司所否認，抗辯理由為被告公司於97年8月13日即認定原告符合全殘給付之條件，並主動撥付全殘保險金500餘萬元，原告卻拒絕受領，惟保險契約於保險金給付時即發生終止效力，是本件系爭保險契約於97年8月13日即終止，原告自無法向被告公司主張給付自97年8月21日至98年2月6日間之住院金432,000元等語。是本件茲應審究者為系爭保險契約是否於97年8月13日即發生終止之效力？經查：（１）依系爭保險契約第10條保險事故的通知與保險金的申請時間規定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之．．．．」等語；又系爭保險契約第15條殘廢保險金的給付規定：「被保險人於本契約繳費期間內致成附表所列完全殘廢情事之一者，本公司按下列金額總和給付『殘廢』保險金，本契約效力終止。」等語；又系爭保險契約第16條殘廢保險金的申領規定：「受益人申領『殘廢保險金』時，應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。二、殘廢診斷書。三、保險金申請書。四、受益人的身份証明。．．．」等語，綜觀上開條文之規定，被保險人之保險事故發生時，應是受益人先向保險公司表示欲申領保險給付時，保險公司經由受益人提出之文件資料審核同意後，給付保險金時契約始發生終止之效力。（２）又參酌財團法人保險事業發展中心98年4月8日保調字第 0980000632號函之調處說明：「保險事故發生之通知係課要保人、被保險人及受益人負擔之義務，保險公司應於受理保險金給付之請求後，始有依約給付保險金之責任。按保險契約存續期間未發生約定之保險事故，或縱令所約定之保險事故發生後，受益人未履行契約約定應檢附証明文件申請理賠之協力義務者，保險公司依約自毋庸承擔給付保險金之責任，若因此逾越保險法第65條規定之請求權時效，其不利益亦應由請求權人即受益人承擔。查系爭契約條款已明確記載受益人須檢附相關証明文件向保險公司提出理賠申請，始得依約理賠，契約並因給付全殘廢保險金後終止，惟條款並未賦予保險公司有主動給付保險金後終止契約之權利。」等語，依財團法人保險事業發展中心之意見，被告公司為避免日後持續負擔傷害醫療保險金之給付責任，未待原告檢附文件提出理賠申請，即逕行以被保險人符合系爭條款約定之全殘條件，而欲給付殘廢保險金後終止契約，不但違背保險契約權利義務關係之基本架構，更無異變相行使法令未允許之保險契約終止權。（３）再依證人丁○○到庭結証：「原告與被告簽訂的保險契約（保單號碼：000000000000）是我向原告招攬的，我在97 年5、6月間因為業績未達到公司的考核，被被告公司解聘，原告96年8月14日發生意外時，我還在被告公司任職，原告發生意外之後，在各家醫院進行的醫療過程我都知道，發生意外兩個月時，我當時有陪同原告的配偶到亞東醫院探視原告進行手術，原告剛動完手術，我也無法判斷原告日後是否可以復原。原告發生意外以後當時主要是另外一位住在豐原的業務員幫原告服務，因為原告一直持續在治療，也無法在短時間內確定真的屬於全殘，按照保險契約約定，只要在兩年的追溯期內請求就可以，所以沒有要求原告要很快主動申請全殘給付。後來原告的配偶有一天打電話給我，問我為什麼她沒有申請全殘理賠，被告公司卻把全殘理賠金發下來，是不是業務員私下替她申請，我說業務員必須取得全殘的診斷證明書才有可能幫客戶申請。原告後來發生全殘的情形是我接觸保險業務中第一個案例，之前我處理過的殘廢保險金申請都是要保人提出醫院的診斷證明書之後向保險公司申請，保險公司才會給付保險金，保險公司不會主動給付保險金。發生意外時，一般我們都幫客戶先申請醫療給付，大概經過半年的時間，確定機能無法回復時，才會幫客戶申請殘廢給付，都是客戶先申請，公司才會審核，決定要不要給付。我從84年開始在被告公司擔任保險業務員，我從事保險業10幾年，都是保險事故發生（包括死亡），是要由要保人申請給付時，保險公司才會理賠，保險公司都不會主動給付。我知道被告公司要主動理賠給原告時，也曾經幫原告跟被告公司討論為什麼這個案例要主動理賠，不符合過去處理的經驗，被告公司的理賠員表示因為一般的殘廢情形被告公司無法判斷，需要要保人自己申請，但原告的情況被告公司可以判斷，所以主動給付。」等語（見99年10月21日言詞辯論筆錄），是依証人丁○○之証述，足知被告公司在處理一般理賠案件時均是由業務員幫客戶申請理賠時，被告公司依據申請資料審核始會決定給付與否，對於本件原告尚未申請全殘理賠時即主動給付保險金之作法，是特別例外的，可推被告公司之用心即如財團法人保險事業發展中心所言，為避免日後持續負擔傷害醫療保險金之給付責任，先逕行認定被保險人符合全殘條件，而欲給付殘廢保險金後終止契約，此舉違背保險契約權利義務關係之基本架構，且違反保險業者的商業道德和良心。（４）綜上所述，本件原告是否提出全殘保險金之理賠申請，係屬其基於行使保險契約權利之取捨自由，原告既未於97年 8月13日提出全殘保險金之理賠申請，被告公司主動給付保險金並未發生終止契約之效力，原告於殘廢保險金2年請求權時效消滅前即98年7月14日始受領全殘保險金，應於斯時始發生契約終止之效力。基於民法第148條規定，行使權利，履行義務，應依誠實信用方法之原則，被告公司仍應依約給付傷害醫療保險金，又兩造對於本件被告公司若須負理賠之責，則原告得請求之金額總計為432,000 元及利息乙節，既不爭執。從而，原告本於系爭保險契約及附約之約定，請求被告給付原告432,000元及自起訴狀繕本送達翌日即99年5月15日起至清償日止按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。四、本件係標的金額在500,000元以下之財產權訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，職權宣告假執行；被告並陳明願供擔保請准宣告免為假執行，核無不符，爰酌定相當擔保金額併准許之。五、兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果均不生影響，自無庸一一論述、審酌，併此敘明。六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國 99 年 11 月 4 日臺灣臺中地方法院豐原簡易庭法官廖穗蓁以上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。中華民國 99 年 11 月 4 日書記官 =============================================================== 全看完算你厲害，我看了快一個小時，不過可惜我沒答辯狀，據說更精采以上… -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 115.82.69.162

推 elvies:所以我才說一堆XX業務跟客戶說:不要請領全殘就可以有保障 11/24 11:14

→ elvies:根本就是話術.. XX業務害人匪淺 11/24 11:15

→ bluekizuki:其實如果有身故可以請，全殘我也會要他先不要請，除非 11/24 11:16

→ bluekizuki:他真的很缺這筆錢 11/24 11:16

→ elvies:何況有附約延續還這樣搞~ 真是XX 11/24 11:17

推 hungry825:我的理解是就是保險公司從醫療單據跟診斷書中判斷全殘 11/24 12:21

→ hungry825:主動給付全殘保險金給被保人，做這件事的同時就契約終止 11/24 12:21

→ hungry825:並不會有被保人沒有請領就可以繼續有保障的事情 11/24 12:22

→ bluekizuki:受益人完全沒提出全殘的申請 11/24 12:29

→ baccat:這篇我到覺得如同申請理賠時只勾一項目一張保單 11/24 15:04

→ baccat:保險公司只陪該保單該項目...結論:被罵死 11/24 15:05

→ baccat:申請理賠只勾一項目一保單依該公司所有保單符合之項 11/24 15:05

→ baccat:目進行理賠結論: 還是被罵死 XD 11/24 15:06

→ baccat:原則上...實務上...理賠申請書檢附單據 +保險公司調閱病歷 11/24 15:06

→ baccat:發現有符合之理賠項目通常都會直接理賠才是 11/24 15:07

推 MrE:看完了，給個推。法官寫的真好「此舉違背保險契約權利義務關係 11/24 15:46

→ MrE:之基本架構，且違反保險業者的商業道德和良心。」 11/24 15:46

推 elvies:保險公司炒地皮+造神+賺錢,商業道德? 條款都可以不顧了XD 11/24 15:56

推 yinson:是否提出全殘保險金理賠申請是其行使保險契約權之取捨自由 11/24 15:56

推 yinson:感謝分享雖然大部分都快速看過而已 XDDD 11/24 16:00

→ amateratha:新住院醫療這個附約不是有附約延續嗎？為什麼三商竟然 11/24 20:41

→ amateratha:敢不理賠？ 11/24 20:41

→ Apin:此時可見富邦新終壽當主約的優點 11/24 21:02

→ Apin:至於附約延續（我只知道富邦HSRN有所以三商那張也有？） 11/24 21:03

→ Apin:可以延續還不賠...科科...拖出去鍘了 11/24 21:03

→ amateratha:三商那一張只有要保人主動解約（主附約）或主約展期定 11/24 21:12

→ amateratha:期時才會終止，所以主約理賠後終止並不該讓新住院醫療 11/24 21:12

→ amateratha:不得延續.... 11/24 21:12

推 bobpighome:如果有附約延續還這樣搞……無言 11/24 21:22

→ baccat:有延續權沒有這樣搞的意義吧...雖然這樣搞也沒意義= = 11/24 22:59

→ hank0624:再次給我感受是絕對不買三商美邦 10/26 12:47