[理賠] 大腸息肉切除不算門診手術?

[alison25 (高雄太陽好熱情)]

各位大大您好

最近家人遇到一個問題

還請大大幫忙解決疑惑

近來家人於5/11掛大腸直腸科打算預約大腸鏡檢查

于5/20日進行大腸鏡檢查

檢查當時發現瘜肉數顆

醫師進行瘜肉切除

5/29看報告以及申請診斷書

但家人保的國泰"安心保住院醫療終身保險"拒絕理賠

拒絕的原因是他們認定此為"處置"

並非"手術"

我有上網查健保局所定義的處置與手術差異

發現"手術"的定義是

經直腸大腸息肉切除術(Transrectal colonic Polypectomy)

而"處置"的定義有以下兩種
一、大腸鏡息肉切除術
Colonoscopic polypectomy
註：1.包括大腸纖維鏡檢查。
    2.兒童加成項目。
3.限由消化內、外科及大腸、直腸外科專科醫師執行。


二、大腸息肉切除術　
Polypectomy
註：1.經由大腸纖維鏡檢查後，依病情需要加做處置，本項目不含鏡檢費用。
2.兒童加成項目。
3.限由消化內、外科及大腸、直腸外科專科醫師執行。

目前保險公司咬定我做的是大腸鏡息肉切除術

並非經直腸大腸息肉切除術

所以想請教各位大大

這兩者的差異是要怎麼定義??

被保險人主張的是做大腸息肉切除本來就是"經直腸大腸息肉切除"

我們可以根據保險法第五十四條的規定向保險公司主張嗎

本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作
有利於被保險人之解釋為原則。

謝謝!

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 116.59.241.113
→ wangseja:金融消費者評議中心： http://ppt.cc/52EL
→ wangseja:討論http://ppt.cc/HBAu
推 loveistoofar:哪一家保險公司？
→ alison25:回樓上大大...是國泰人壽
→ beriaura:診斷證明書怎麼寫?醫生怎麼說?
→ tw00383279:數字的保險公司也沒賠阿 我也可以平議嗎
→ alison25:診斷書上是寫  結腸良性腫瘤 處理方式的大意是寫說5/11門
→ alison25:診，5/20做大腸鏡檢查發現瘜肉，並做瘜肉切除，5/29 門診
→ beriaura:看險種看診斷，不是任何手術狀況手術險都應該要賠的...
→ alison25:看報告(大意是這樣~但我沒有留備份~當初只因家人只保了兩
→ alison25:間保險公司，故只申請兩份，所以都在保險公司那裡...)
→ alison25:那因為家人沒有保實支實付的醫療險，所以收據也沒有保留
→ alison25:目前國泰是要我們拿出收據~他們要看醫生向健保局申請多少
→ alison25:點數來判定醫生做的是哪一種~是"手術"或是"處置"，但無形
→ alison25:中又增加我們的支出~因為保險主要是拿診斷證明書即可申請
→ alison25:理賠~~但現在又要我們申請收據~做個大腸鏡已經自付很多了
→ alison25:例如第一次門診預約大腸鏡檢察就要自費潟藥的部份，全部
→ alison25:加起來就要910元~在做大腸鏡檢查又因為息肉較大顆~醫生有
→ alison25:做止血~故又放置大腸止血夾兩支~要價五六百塊(自費)~接著
→ alison25:去看報告~也就是第三次~又要加付門診費用以及診斷證明書
→ alison25:這一來一往的費用已經花了兩千塊左右~家人保的住院日額也
→ alison25:才兩千~乘上保險契約寫的投保年資四年以上未滿五年未理賠
→ beriaura:安心保的手術給付標準為全民健保第2章第2部第7節手術才賠
→ alison25:可增加保額40%~全部也才可申請2800 ??讓我覺得這樣真的很
→ beriaura:因此，如果開出來是其他手術方式，那以條款而言就...
→ alison25:不划算...害家人覺得很勞民傷財~(因為又要請假至醫院申請
→ alison25:收據...)這樣實在也失去了診斷證明書的意義 > <
→ tw00383279:我的安心保也沒賠  可是全心 新溫馨都有賠@@"
→ alison25:回b大~所以我有去查第七節手術的定義，名稱是寫
→ alison25:"經直腸大腸息肉切除術"，而保險公司認為是"大腸鏡息肉切
→ alison25:除術"，其實這一切的問題就是在於如何定義這兩個相異處~
→ alison25:我有上網去查詢有人問過類似問題 http://ppt.cc/ich~
→ beriaura:因只有在第七節的手術才賠，所以才去找其任定的相異點
→ beriaura:但如果沒有限制要第7節，那大多方法就多了許多
→ beriaura:只是，這類認定大多以醫師認定為準，診斷如果不是那樣寫
→ beriaura:理賠時想修改大多也無從下手
→ beriaura:這也是很多業務會去唆使醫師改診斷證明的原因
→ brianivy:以這個情況,全心or新溫心，有賠。但已全心和新溫心條款
→ brianivy:條款沒有符合手術項目,我詢問理賠科原因為何全心有理賠
→ brianivy:理賠科回答：融通理賠！
→ brianivy:理賠科：安心保系列跟全意裡面有門診手術保險金,皆不賠
→ beriaura:原因很簡單，全心條款如下
→ beriaura:未載明於「手術項目給付表」所列之手術項目時，
→ beriaura:本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之
→ beriaura:手術等級，決定給付倍數。
推 brianivy:是的!! 沒錯~全心在國泰手術險裡面算是協議的空間比較大
→ alison25:原來還有"融通理賠"~又讓我上了一課~謝謝各位大大說明 ^^
推 joseph873:手術的定義在富邦來講，麻醉 切開 縫合符合兩項就算手術
→ beriaura:上面那種講法就是融通的對外說法了...
→ guyver:您家人險種內未附加國泰的全心或溫心的手術險??應可理賠
→ guyver:不過最近好像很多人都有做大腸息肉切除@@(最近經手不少)這
→ guyver:在宏利就是2跟3級手術(看用什麼方式)，而非處置了@@
→ mcintyre:我個人認為不要給收據會比較有利喔~~
→ mcintyre:收據的項目~其中有一項是治療處置
→ mcintyre:且不是必要理賠文件~~
→ elvies:快去申訴，日額型還要求收據是哪招?真的是太扯了
→ beriaura:沒有要求的資料可以不用補沒錯
→ beriaura:但保險公司要自行調閱是否可行呢?
→ wangseja:保險公司要求調閱非保單條款要求之理賠單據
→ wangseja:請問相關調閱費用是否由保險公司支付較妥
→ alison25:是的g大~險種內未附加全心或溫心手術險~所以就手術而言~
→ alison25:理賠的確是較少的~也因為這件事讓家人意識到原來就這一塊
→ alison25:的保額是很不足的~
→ alison25:回m大~保險公司主張他們要看的是醫師向健保局申請的點數
→ alison25:是幾點~如果是六千多點的話~代表醫生做的是"手術"而並非
→ alison25:"處置"，這點的確讓我覺得醫生的診斷證明書根本是參考用~
→ alison25:有點像本末倒置了!!(所以這樣變像鼓勵醫生浮報健保給付嗎
→ alison25:?這樣的話對醫院及被保險人有利耶!)
→ alison25:回e大~這點我昨天有向理賠人員說過了~保險契約裡並沒有要
→ alison25:我要附收據，因為我本來就不是保實支實付~但他們認為醫生
→ alison25:沒有在診斷證明書上寫出2-2-7 "手術"的項目出來~他們拒絕
→ alison25:理賠~就算家人主張做的確就是"經直腸大腸息肉切除術"他們
→ alison25:一樣不認同~後來雙方各退一步~他們想改採用收據申報點數
→ alison25:為依據來判定是否達理賠條件~所以保險公司會調閱家人的病
→ alison25:歷，看是否施行的項目有符合"手術"的定義~今天家人的理賠
→ alison25:金也才兩千六百塊不是兩萬六千塊~(日額2k*增值保險金30%)
→ alison25:搞到那麼複雜~真是00xx~
→ alison25:回b大與w大~調閱病歷的費用會由保險公司負擔~並且會再經
→ alison25:家人填寫同意書~同意調閱"這三次大腸直腸科"的病歷~這次
→ alison25:就當做上了一課 > <
→ mcintyre:調閱同意書看清楚內容~~~不要亂簽屬
→ elvies:看清楚? 不是一次理賠切結書就好啊 XD
→ alison25:回m大~我會和家人看清楚內容~我有先上網爬文過~主要是要
→ alison25:注意"依收據、診斷書正本，就診日期、醫院、科別為限其它
→ alison25:科別無效"，那不知道是否還有其它要注意的呢~
→ alison25:回e大~所以這是比較狠的做法嗎~"一次理賠切結書" 看來要
→ alison25:更小心接下來保險公司的動作了!天啊~一整個很黑暗的感覺.
→ beriaura:老實說我不認為這點是值得額外買保險處理的
→ beriaura:為了可以賠個幾千，每年多花幾千買保險...?
→ bbkey:想大小通賠的結果是保費支出相近於理賠金額？
→ mcintyre:其實診斷書不是每家保險公司都要正本~