[理賠] 宏泰 PRP

[ajer (阿哲阿哲)]

先說結論：
宏泰薰衣草實支針對PRP的理賠，
他會去挑「醫療常規」這個點來拒賠

小弟因重度呼吸中止症
被醫生建議做懸雍垂軟顎皮瓣手術
這個手術是一定要住院的
這點住院手術倒是沒什麼問題

因小弟受惠保險版
多年前已買了富邦NHR、全球XHR及宏泰薰衣草
手握三實支自然是能用的都用上
住院病房差額也因為薰衣草能用雜費出
讓我有辦法住到8000一天的單人病房

但到了理賠時
富邦、全球甚至公司團保的南山
沒有任何問題的就理賠下來


但到了宏泰薰衣草理賠
第一次我不清楚要附上明細表
所以我自費醫材那塊暫時不理賠

因住的離開刀醫院有點遠
有問了宏泰理賠人員
他表示可以用醫院簽的「自費項目同意書」來代替明細
第二次理賠下來
宏泰除外了我三樣自費支出
1. PRP
2. 海昌膠原蛋白粉
3. 止血粉
這三樣加起來就八萬多

因為被除外太多差額有點大
我立刻回醫院重開自費項目明細表
第三次申請理賠
經過了審核
補賠了「膠原蛋白粉」跟「止血粉」
但PRP還是除外不賠

經電話詢問了理賠人員
他表示原因PRP是「不符合醫療常規」
宏泰的意思是PRP是用在慢性關節炎之類的
開刀的傷口用PRP是「不符合醫療常規」的

我聽到PRP持續被除外
持續覺得莫名奇妙
直接到意見信箱留言
表明我要做「評議」前的「申訴」
請該公司三十天內回覆我
否則我會直接評議

以下分我個人及宏泰及評議中心的邏輯分開說

我的邏輯：
我問了我的開刀醫生
醫生覺得PRP能加速癒合傷口所以才使用
另外我Google「耳鼻喉科」及「PRP」
相關搜尋的醫院衛教文章不少
表示在耳鼻喉科手術傷口上裡使用PRP
很多醫院都會這麼做
也不只一家醫院衛教文這麼寫
「打呼」加「PRP」更是有許多文章
我在醫生的建議下使用自費項目
也沒超出保額
我的醫生也認為使用了有其醫療的效果
我不懂為什麼不賠



宏泰的邏輯：
總之經過過了約兩週的調查
宏泰申訴科的人員回電給我
說他個人理解醫療方法日新月異
可能PRP有其醫療效果
但他們還是認為PRP用在懸雍垂的開刀傷口
還是「不符合醫療常規」
他最主要的立論是「評議中心」的案例
就是不認為PRP的適應症包含開刀的傷口
我請他找案例給我看
該申訴人員也十分耐心的回應我
並整理了評議決定書
112年1561號
112年1081號
111年657號
112年1465號
112年1465號
以此作為不賠的理據


心得及結論：
最後
我放棄這個PRP的爭執了
但是
我不認為「不符合醫療常規」應該用來框保戶
我們不是專業醫療人員
在醫生的建議下使用自費項目
病人還要考慮所謂的「醫療常規」實在太不合理

宏泰的確在拒賠這方面頗有一套
能在眾多評議中
找到一個立足點
來排除未來跟PRP有關的所有理賠
的確宏泰靠著評議書是站得住腳
但我還是覺得
某些自費項目或許不那麼常見
不是每種自費項目都顯而易見的有效的
但如果醫生認為有療效
為何還要病人跟保戶來考慮「醫療常規」

甚至我認為他們第二次拒賠我的
「膠原蛋白粉」跟「止血粉」這兩項
應該也是在考慮用「醫療常規」來框我
可能沒那麼多對他們有利的評議決定
所以才賠的吧

最後還是謝謝宏泰的申訴科人員
在努力拒賠的公司當申訴人員真的不容易

以上跟大家分享與宏泰的理賠交手過程
也讓大家看看宏泰的理賠人員對於PRP的看法
希望對大家有幫助
老話一句
小弟只是業餘保戶非專業人士
如果有更專業的看法歡迎提供
但請理性討論切勿批評攻擊
才會讓大家更願意分享自認案例造福他人
謝謝

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 39.10.26.40 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1712033676.A.460.html
推 otmm: 謝謝分享
推 waakye: 總之這家我是不敢買
推 svcc: 看醫生做之前要先當醫生自己判斷 這個符不符合
推 a088452000: 推經驗談。宏泰申訴率這兩年高到一個不可思議，要躲
推 lidman: 謝謝分享
推 wayn2008: 推 分享！
推 robinson: 我有宏泰薰衣草 也還好我有三實支 薰衣草我就拿來住高額
→ robinson: 病房用
※ 編輯: ajer (39.10.26.40 臺灣), 04/02/2024 16:49:46
推 ykia: 感謝分享，辛苦了生病遇到理賠被拒一定很不舒服
推 Jin63916: 醫師賺錢、保戶賺錢，保險公司不想賠錢
推 Gaidiac: 這間十年前就看透了，燙傷還要訪問才賠，而且還是公家醫
→ Gaidiac: 院先看，才用自費藥，後來直接跳間。
→ amilus8250: 其實割盲腸也可以用達文西來開
推 ok0306tw: 宏泰要用這種醫療常規來限制理賠，她們就要把這規定寫進
→ ok0306tw: 條款，消費者會擔心就不要投保他們家
→ ok0306tw: 保戶不是專業人員，不會判斷何謂醫療常規，他們當然是
→ ok0306tw: 相信醫生給的建議去治療
推 baboosh: 這家早就當成拒往戶了
推 nlevta: 謝謝分享，還是避開這家好了，雖然他們沒什麼好買的了
推 ethel617: 其他家都沒有這種問題，宏泰真的非常糟糕
→ hunchisin: 申訴不過上評議，評議沒成功還可以上法院嗎？
→ amilus8250: 可以走民事訴訟
→ meteor1109: 謝謝分享，雖然不是要護航宏泰，PRP的確沒有出現在身
→ meteor1109: 邊的懸壅垂案例上
→ meteor1109: 這間只剩住差額病房用的功能
推 wusp88: 這間公司真的理賠很嚴格，但說實在PRP目前真的有點濫用了
推 ab3215192: 想請問腳踝扭傷兩個月後還未康復，醫生建議可打PRP or
→ ab3215192:  震波治療，宏泰薰衣草會給付嗎？謝謝
推 Chen031: 回27樓，絕對不會，薰衣草是要住院或門診手術的情況才會
→ Chen031: 啟動，你這個要往意外實支實付探究